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关节病型银屑病

文章来源:东莞肤康皮肤病医院日期:1970-01-01

  【疾病概述】

  关节病型银屑病(psoriasis arthropathica)又称为银屑病性关节炎。常继发于寻常型银屑病或其多次反复恶化后,亦可先出现关节症状,或与脓疱型及红皮型银屑病并发。关节症状与银屑病皮损呈平形关系。主要为非对称性外周多关节炎。以手、腕、足等小关节。特别是指(趾)末端关节多见,亦可累及脊柱。受累关节红肿疼痛有、晨僵、活动受限及畸形变,甚至强直。重者大小关节均可累及。大关节积液,进行性关节旁侵蚀及骨质溶解,关节损毁畸形(毁形性关节炎)。伴有发热、贫血等全身症状。可并发内脏损害,如溃疡性结肠炎、风湿性心脏病、肾炎、肝脾淋巴结肿大及眼结合膜炎。80%伴有指(趾)甲损害。X线检查部分呈类风湿性关节炎改变,但类风湿性因子常阴性。

  【临床表现】

  银屑病的临床表现形式各种各样,轻重不一。轻则只在身体局部出现一点点红斑和鳞屑,重则出现全身泛发性红斑及大量银白包鳞屑。然而银屑病并不只是累及皮肤,还有一种类型的银屑病除了皮肤损害以外,还伴有关节肿胀疼痛症状,这种情况称为关节病型银屑病。

  关节病型银屑病又称银屑病性关节炎,比较少见。此类银屑病常继发于寻常型银屑病之后,或银屑病反复发病后,症状恶化而发生关节改变,或与脓疱型银屑病或红皮病型银屑病并发。关节病型银屑病在出现银屑病皮疹的同时,还伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊住炎,病程迁延、易复发,晚期可有关节强直,导致残废。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。据统计,约75%的关节病型银屑病患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后的患者约10%。在美国,此型患病率为0.1%,银屑病患者有5%~7%发生关节炎。我国的患病率约为1.23‰。

关节病型银屑病
关节病型银屑病(银屑病关节炎)

  关节病型银屑病可以归纳为以下几种临床表现:

  ⒈关节表现:关节症状多种多样.除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。依据临床特点,关节炎分为五种类型,但临床上一种类型可以演变为另一种类型,也可出现几种类型的关节病变并存。

  ⑴单关节炎或少关节炎型:此型最常见,占70%,通常只累及1~3个关节,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)炎,常伴有指(趾)甲病变。腊肠指(趾)也可见于赖特综合征。本型1/3~1/2的患者可演变为对称性多关节炎型,有时和类风湿关节炎难于区别。

  ⑵远端指间关节型:此型仅占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的银屑病关节炎,通常与银屑病指甲病变相关。

  ⑶残毁性关节型:此型约占5%,虽少见,但最严重,是银屑病关节炎关节致残的主要原因,也是本病的特征性表现。易侵犯跖骨、掌骨或指骨,可出现严重的骨溶解。指节常有“套叠”现象及示指短缩畸形,可出现“望远镜手”。病变关节可发生强直。患者发病年龄多在20~30岁,可伴有发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变和骶髂关节炎。

  ⑷对称性多关节炎型:此型约占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。有的患者呈对称性分布。受累关节数目较类风湿关节炎少且畸形程度轻,类风湿因子多为阴性。

  ⑸脊柱病型:此型约占5%,年龄大的男性多见,以脊柱和骶髂关节病变为主(常为单侧),下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻。

  脊柱炎:多为不对称的脊椎旁骨化,本型中以韧带骨赘为表现的脊柱炎发生率高达40%。韧带骨赘可发生在无骶髂关节炎的患者,并可累及脊柱的任何部分,通常不发生在边缘而是在椎体的前面和侧面,严重者可引起脊柱融合。脊柱炎改变多为节段性不连续的跳跃性改变,很少有下腰痛和胸壁疼痛。可影响颈椎导致寰椎关节半脱位。

  骶髂关节炎:本型中约l/3患者可出现骶髂关节炎,常为单侧,可不伴脊柱炎独立存在,一般无症状。

  近来也有学者将关节病型银屑病分为三种类型:⑴类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型;⑵类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;⑶类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

  ⒉皮肤表现:皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;表现为丘疹或斑块,圆形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别,皮肤病变可从轻度的鳞屑型到广泛的剥脱型,35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性,即严重的关节炎会有比较广泛的皮疹。

  ⒊指(趾)甲表现:约80%的关节病型银屑病患者有指(趾)甲病变,尤其是远端指间关节受累者,而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。指甲损害主要表现为特征性的顶针样凹陷,其他还有甲板增厚、混浊和失去光泽,油滴样变色,甲面发白,表面常高低不平,有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,严重时可有甲剥离,有时形成匙形甲。指甲病变虽无特异件.但可为早期诊断提供线索.尤其是远端指间关节和邻近的指甲同时受累时提示本病。

  ⒋其他表现

  ⑴全身症状:少数有发热、体重减轻和贫血等。

  ⑵系统性损害:30%患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等,<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病,罕见淀粉样变。

  ⑶附着点炎:足跟痛是附着点炎的表现,特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的附着点炎。

  【鉴别诊断】

  1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但psA有银屑病皮损和特殊指甲病变, 指(趾)炎,起止点炎,侵犯远端指间关节,类风湿因子常为阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主.

  2.强直性脊柱炎 侵犯脊柱的psA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为”跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变,而强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤,指甲病变,脊柱,骶髂关节病变常为对称性.

  3.骨性关节炎 对于仅有远端指间关节受累的psA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无psA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人.

  【辅助检查】

  (1)实验室检查 本病无特异性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,5%-16%患者出现低滴度的类风湿因子;2%-16%患者抗核抗体低滴度阳性; 约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。

  (2)影像学检查

  ①周围关节炎 骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直,指间关节破坏伴关节间隙增宽,末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收,近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变,造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄,融合,强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。

  ②中轴关节炎 多表现为单侧骶髂关节炎,关节间隙模糊,变窄,融合。椎间隙变窄,强直,不对称性韧带骨赘形成,椎旁骨化,特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,呈不对称分布。

  【诊断依据】

  银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断psA。因部分psA患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等但在作出诊断前应并排除其它疾病。

  【治疗误区】

  领先、不考虑安全性

  银屑病是一种良性皮肤病,对寿命基本没有影响,在选择治疗方法时,安全性是最重要的,当然较好安全的方法是不存在的,但没有必要应用对人体毒性大或引起多器官损伤的方法,这方面的教训是很多的,如服用乙双吗啉几年后,肿瘤的发生率明显升高,有人因服用铅汞制剂而引起多脏器损害。以上这些方法在正规医院早被禁止,但由于近期疗效好,有些不规范的医疗单位仍在使用,银屑病患者一定要擦亮自己的眼睛,不可贪一时的疗效而害了自己。为了治疗皮肤病而去冒罹患全身疾病甚至死亡的危险,值得吗?

  第二、急于求成

  银屑病作为一种慢性疾病,经过治疗后皮损的消退有一个过程,且莫追求速效。如果疗效太快未必就是好事,背后可能隐藏着大的副作用或日后病情的加重。有的患者病情并不重,在系统应用(口服或注射)糖皮质激素后,皮损很快消退,但后来病情越来越重,治疗效果越来越差,最后导致红皮病型、脓疱病型银屑病。

  第三、力求根治

  许多患者与医生一见面就问能否根治。现代科学研究已经证实,银屑病病因非常复杂,是多基因不规则遗传性疾病,在遗传素质的基础上,由多种因素所诱发,目前尚不完全清楚,何谈根治呢?

  虽然科学家们进行了不懈地探索,但短期内攻克银屑病是不现实的。其实银屑病与许多疾病如高血压、糖尿病一样,目前只能控制,而不能根治。真正的皮肤科医生是不说根治银屑病的。有些病人皮损消退后可能不再复发,有的几年才复发一次,病情并不加重,这不就是“根治”吗?当然这与各人的病情有关,与治疗无关。有的病人根治心切,盲从虚假宣传,遍求“名医”、“偏方”,结果会适得其反。

  第四、盲目忌口

  临床上发现许多银屑病患者在忌口,原因是多方面的。有的病人在初次发病时服用某种不常食用的食物,就认为该食物是发病原因;有的不正规的医生告诉病人忌口,其实这些忌口大多是无科学依据的,仅仅是巧合或误传。食用水产品较多的地区,银屑病的发病率比其它地区低。偏食对本病不利,纠正了偏食会促进疾病痊愈。银屑病由于大量脱屑导致蛋白丢失,需要补充大量蛋白质,过度忌口限制了蛋白摄入,导致低蛋白血症发生,引起皮肤水肿。

  第五、盲信广告宣传

  虚假宣传往往采用如下伎俩:盗用高科技术语,如基因治疗;夸大治疗效果,如根治、速效;缩小毒副作用,如“纯中药制剂”、绝无毒副作用等。其实基因治疗只是一个科研名词,到真正的临床应用还有很长很长的路,尚没有一种疾病能够做到基因治疗。更何况银屑病的致病基因非常复杂,研究工作仅仅是刚起步,具体的基因位点并不清楚,何谈基因治疗。

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